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醫(yī)院感染管理(lǐ)辦(bàn)法

更新(xīn)時間：2020-02-21 18:01:41　|　點擊次數：次

衛生部令

（第48号）

　　《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦(bàn)法》已于2006年6月15日經衛生部部務(wù)會議讨論通過，現予以發布，自2006年9月1日起施行。

部長(cháng)　高強
二○○六年七月六日

醫(yī)院感染管理(lǐ)辦(bàn)法

第一章　總則

　　第一條　為(wèi)加強醫(yī)院感染管理(lǐ)，有(yǒu)效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安(ān)全，根據《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理(lǐ)條例》和《突發公(gōng)共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦(bàn)法。
第二條　醫(yī)院感染管理(lǐ)是各級衛生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中(zhōng)存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。
第三條　各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦(bàn)法的規定實施醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
醫(yī)務(wù)人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和标準的有(yǒu)關規定執行。
第四條　衛生部負責全國(guó)醫(yī)院感染管理(lǐ)的監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。
縣級以上地方人民(mín)政府衛生行政部門負責本行政區(qū)域内醫(yī)院感染管理(lǐ)的監督管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。

第二章　組織管理(lǐ)

　　第五條　各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理(lǐ)責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度和工(gōng)作(zuò)規範，嚴格執行有(yǒu)關技(jì )術操作(zuò)規範和工(gōng)作(zuò)标準，有(yǒu)效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體(tǐ)、耐藥菌、條件緻病菌及其他(tā)病原微生物(wù)的傳播。
第六條　住院床位總數在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會和獨立的醫(yī)院感染管理(lǐ)部門。
住院床位總數在100張以下的醫(yī)院應當指定分(fēn)管醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)的部門。
其他(tā)醫(yī)療機構應當有(yǒu)醫(yī)院感染管理(lǐ)專（兼）職人員。
第七條　醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會由醫(yī)院感染管理(lǐ)部門、醫(yī)務(wù)部門、護理(lǐ)部門、臨床科(kē)室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理(lǐ)部門、設備管理(lǐ)部門、後勤管理(lǐ)部門及其他(tā)有(yǒu)關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長(cháng)或者主管醫(yī)療工(gōng)作(zuò)的副院長(cháng)擔任。
醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會的職責是：
（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理(lǐ)方面的法律法規及技(jì )術規範、标準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規章制度、醫(yī)院感染診斷标準并監督實施；
（二）根據預防醫(yī)院感染和衛生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建築設計、重點科(kē)室建設的基本标準、基本設施和工(gōng)作(zuò)流程進行審查并提出意見；
（三）研究并确定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；
（四）研究并确定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的幹預措施，明确各有(yǒu)關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工(gōng)作(zuò)中(zhōng)的責任；
（五）研究并制定本醫(yī)院發生醫(yī)院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體(tǐ)感染病例等事件時的控制預案；
（六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有(yǒu)關醫(yī)院感染管理(lǐ)方面的問題；
（七）根據本醫(yī)院病原體(tǐ)特點和耐藥現狀，配合藥事管理(lǐ)委員會提出合理(lǐ)使用(yòng)抗菌藥物(wù)的指導意見；
（八）其他(tā)有(yǒu)關醫(yī)院感染管理(lǐ)的重要事宜。
第八條　醫(yī)院感染管理(lǐ)部門、分(fēn)管部門及醫(yī)院感染管理(lǐ)專（兼）職人員具(jù)體(tǐ)負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理(lǐ)和業務(wù)工(gōng)作(zuò)。主要職責是：
（一）對有(yǒu)關預防和控制醫(yī)院感染管理(lǐ)規章制度的落實情況進行檢查和指導；
（二）對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監測、分(fēn)析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；
（三）對醫(yī)院感染發生狀況進行調查、統計分(fēn)析，并向醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；
（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作(zuò)技(jì )術、醫(yī)療廢物(wù)管理(lǐ)等工(gōng)作(zuò)提供指導；
（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工(gōng)作(zuò)提供指導；
（六）對醫(yī)務(wù)人員有(yǒu)關預防醫(yī)院感染的職業衛生安(ān)全防護工(gōng)作(zuò)提供指導；
（七）對醫(yī)院感染暴發事件進行報告和調查分(fēn)析，提出控制措施并協調、組織有(yǒu)關部門進行處理(lǐ)；
（八）對醫(yī)務(wù)人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工(gōng)作(zuò)；
（九）參與抗菌藥物(wù)臨床應用(yòng)的管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)；
（十）對消毒藥械和一次性使用(yòng)醫(yī)療器械、器具(jù)的相關證明進行審核；
（十一）組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科(kē)研工(gōng)作(zuò)；
（十二）完成醫(yī)院感染管理(lǐ)委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦(bàn)的其他(tā)工(gōng)作(zuò)。
第九條　衛生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理(lǐ)、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護理(lǐ)學(xué)等專業的專家組成。主要職責是：
（一）研究起草(cǎo)有(yǒu)關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技(jì )術性标準和規範；
（二）對全國(guó)醫(yī)院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)進行業務(wù)指導；
（三）對全國(guó)醫(yī)院感染發生狀況及危險因素進行調查、分(fēn)析；
（四）對全國(guó)重大醫(yī)院感染事件進行調查和業務(wù)指導；
（五）完成衛生部交辦(bàn)的其他(tā)工(gōng)作(zuò)。
第十條　省級人民(mín)政府衛生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技(jì )術性工(gōng)作(zuò)。

第三章　預防與控制

　　第十一條　醫(yī)療機構應當按照有(yǒu)關醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度和技(jì )術規範，加強醫(yī)院感染的預防與控制工(gōng)作(zuò)。
第十二條　醫(yī)療機構應當按照《消毒管理(lǐ)辦(bàn)法》，嚴格執行醫(yī)療器械、器具(jù)的消毒工(gōng)作(zuò)技(jì )術規範，并達到以下要求：
（一）進入人體(tǐ)組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具(jù)和物(wù)品必須達到滅菌水平；
（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具(jù)和物(wù)品必須達到消毒水平；
（三）各種用(yòng)于注射、穿刺、采血等有(yǒu)創操作(zuò)的醫(yī)療器具(jù)必須一用(yòng)一滅菌。
醫(yī)療機構使用(yòng)的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具(jù)應當符合國(guó)家有(yǒu)關規定。一次性使用(yòng)的醫(yī)療器械、器具(jù)不得重複使用(yòng)。
第十三條　醫(yī)療機構應當制定具(jù)體(tǐ)措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作(zuò)技(jì )術和職業衛生防護工(gōng)作(zuò)符合規定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。
第十四條　醫(yī)療機構應當嚴格執行隔離技(jì )術規範，根據病原體(tǐ)傳播途徑，采取相應的隔離措施。
第十五條　醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務(wù)人員職業衛生防護工(gōng)作(zuò)的具(jù)體(tǐ)措施，提供必要的防護物(wù)品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業健康。
第十六條　醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物(wù)臨床應用(yòng)指導原則》，加強抗菌藥物(wù)臨床使用(yòng)和耐藥菌監測管理(lǐ)。
第十七條　醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷标準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有(yǒu)效的醫(yī)院感染監測制度，分(fēn)析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導緻醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。
醫(yī)療機構應當及時發現醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發，分(fēn)析感染源、感染途徑，采取有(yǒu)效的處理(lǐ)和控制措施，積極救治患者。
第十八條　醫(yī)療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小(xiǎo)時内向所在地的縣級地方人民(mín)政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民(mín)政府衛生行政部門确認後，應當于24小(xiǎo)時内逐級上報至省級人民(mín)政府衛生行政部門。省級人民(mín)政府衛生行政部門審核後，應當在24小(xiǎo)時内上報至衛生部：
（一）5例以上醫(yī)院感染暴發；
（二）由于醫(yī)院感染暴發直接導緻患者死亡；
（三）由于醫(yī)院感染暴發導緻3人以上人身損害後果。
第十九條　醫(yī)療機構發生以下情形時，應當按照《國(guó)家突發公(gōng)共衛生事件相關信息報告管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)規範（試行）》的要求進行報告：
（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發事件；
（二）發生特殊病原體(tǐ)或者新(xīn)發病原體(tǐ)的醫(yī)院感染；
（三）可(kě)能(néng)造成重大公(gōng)共影響或者嚴重後果的醫(yī)院感染。
第二十條　醫(yī)療機構發生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發公(gōng)共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理(lǐ)。
第二十一條　醫(yī)療機構發生醫(yī)院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學(xué)調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染範圍的擴大。
第二十二條　衛生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和控制工(gōng)作(zuò)，并可(kě)以組織提供相應的技(jì )術支持。

第四章　人員培訓

　　第二十三條　各級衛生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理(lǐ)的學(xué)科(kē)建設，建立專業人才培養制度，充分(fēn)發揮醫(yī)院感染專業技(jì )術人員在預防和控制醫(yī)院感染工(gōng)作(zuò)中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)。
第二十四條　省級人民(mín)政府衛生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業人員崗位規範化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫(yī)院感染專業人員的業務(wù)技(jì )術水平。
第二十五條　醫(yī)療機構應當制定對本機構工(gōng)作(zuò)人員的培訓計劃，對全體(tǐ)工(gōng)作(zuò)人員進行醫(yī)院感染相關法律法規、醫(yī)院感染管理(lǐ)相關工(gōng)作(zuò)規範和标準、專業技(jì )術知識的培訓。
第二十六條　醫(yī)院感染專業人員應當具(jù)備醫(yī)院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)的專業知識，并能(néng)夠承擔醫(yī)院感染管理(lǐ)和業務(wù)技(jì )術工(gōng)作(zuò)。
第二十七條　醫(yī)務(wù)人員應當掌握與本職工(gōng)作(zuò)相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理(lǐ)規章制度、工(gōng)作(zuò)規範和要求。工(gōng)勤人員應當掌握有(yǒu)關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛生學(xué)和消毒隔離知識，并在工(gōng)作(zuò)中(zhōng)正确運用(yòng)。

第五章　監督管理(lǐ)

　　第二十八條　縣級以上地方人民(mín)政府衛生行政部門應當按照有(yǒu)關法律法規和本辦(bàn)法的規定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監督檢查。
第二十九條　對醫(yī)療機構監督檢查的主要内容是：
（一）醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度及落實情況；
（二）針對醫(yī)院感染危險因素的各項工(gōng)作(zuò)和控制措施；
（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物(wù)管理(lǐ)及醫(yī)務(wù)人員職業衛生防護工(gōng)作(zuò)狀況；
（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發的監測工(gōng)作(zuò)情況；
（五）現場檢查。
第三十條　衛生行政部門在檢查中(zhōng)發現醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隐患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科(kē)室或者暫停相關診療科(kē)目。
第三十一條　醫(yī)療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工(gōng)作(zuò)，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章　罰則

　　第三十二條　縣級以上地方人民(mín)政府衛生行政部門未按照本辦(bàn)法的規定履行監督管理(lǐ)和對醫(yī)院感染暴發事件的報告、調查處理(lǐ)職責，造成嚴重後果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分(fēn)。
第三十三條　醫(yī)療機構違反本辦(bàn)法，有(yǒu)下列行為(wèi)之一的，由縣級以上地方人民(mín)政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評；情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分(fēn)：
（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理(lǐ)的規章制度、工(gōng)作(zuò)規範；
（二）未設立醫(yī)院感染管理(lǐ)部門、分(fēn)管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工(gōng)作(zuò)；
（三）違反對醫(yī)療器械、器具(jù)的消毒工(gōng)作(zuò)技(jì )術規範；
（四）違反無菌操作(zuò)技(jì )術規範和隔離技(jì )術規範；
（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具(jù)的相關證明進行審核；
（六）未對醫(yī)務(wù)人員職業暴露提供職業衛生防護。
第三十四條　醫(yī)療機構違反本辦(bàn)法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發、傳染病傳播或者其他(tā)嚴重後果的，對負有(yǒu)責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分(fēn)；情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可(kě)以依法吊銷有(yǒu)關責任人員的執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條　醫(yī)療機構發生醫(yī)院感染暴發事件未按本辦(bàn)法規定報告的，由縣級以上地方人民(mín)政府衛生行政部門通報批評；造成嚴重後果的，對負有(yǒu)責任的主管人員和其他(tā)直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分(fēn)。

第七章　附則

　　第三十六條　本辦(bàn)法中(zhōng)下列用(yòng)語的含義：
（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院内獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫(yī)院内獲得出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工(gōng)作(zuò)人員在醫(yī)院内獲得的感染也屬醫(yī)院感染。
（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中(zhōng)，因病原體(tǐ)傳播引起的感染。
（三）醫(yī)院感染暴發：是指在醫(yī)療機構或其科(kē)室的患者中(zhōng)，短時間内發生3例以上同種同源感染病例的現象。
（四）消毒：指用(yòng)化學(xué)、物(wù)理(lǐ)、生物(wù)的方法殺滅或者消除環境中(zhōng)的病原微生物(wù)。
（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物(wù)，包括緻病微生物(wù)和非緻病微生物(wù)，也包括細菌芽胞和真菌孢子。
第三十七條　中(zhōng)國(guó)人民(mín)解放軍醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，由中(zhōng)國(guó)人民(mín)解放軍衛生部門歸口管理(lǐ)。
第三十八條　采供血機構與疾病預防控制機構的醫(yī)源性感染預防與控制管理(lǐ)參照本辦(bàn)法。
第三十九條　本辦(bàn)法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理(lǐ)規範（試行）》同時廢止。