護理(lǐ)十五項核心制度-護理(lǐ)教育-甘肅省第二人民(mín)醫(yī)院|西北民(mín)族大學(xué)附屬醫(yī)院

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護理(lǐ)十五項核心制度

更新(xīn)時間：2015-07-02 15:18:04　|　點擊次數：次

1、護士注冊執業管理(lǐ)制度

2、護理(lǐ)質(zhì)量管理(lǐ)制度

3、查對制度

4、分(fēn)級護理(lǐ)制度

5、搶救工(gōng)作(zuò)制度

6、護理(lǐ)安(ān)全管理(lǐ)制度

7、值班交接班制度

8、護理(lǐ)文(wén)件書寫與醫(yī)療文(wén)件管理(lǐ)制度

9、醫(yī)囑執行制度

10、護理(lǐ)查房制度

11、護理(lǐ)會診制度

12、護理(lǐ)病例讨論制度

13、消毒滅菌隔離制度

14、護理(lǐ)缺陷管理(lǐ)制度

15、護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)、新(xīn)技(jì )術準入制度

一、護士注冊、執業管理(lǐ)制度

（一）嚴格按照《中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)護士管理(lǐ)辦(bàn)法》執行護士注冊執業管理(lǐ)。（二）護理(lǐ)部嚴格審查護士資質(zhì)，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。（三）嚴格遵守護士執業範圍，嚴禁超範圍執業。（四）未取得護士執業資格者，不能(néng)獨立從事護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)。（五）護士注冊管理(lǐ)：１、護士首次注冊每年一次：（１）臨床試用(yòng)期護士、普通高校應屆畢業護理(lǐ)本科(kē)生。（２）參加全國(guó)護士執業考試成績合格者。（３）工(gōng)作(zuò)≥１年，工(gōng)作(zuò)表現好，年度考核合格者。２、護士再注冊每兩年一次：（１）從事護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)的注冊護理(lǐ)人員。（２）自覺遵守《中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)護士管理(lǐ)辦(bàn)法》有(yǒu)關規定。（３）年度考核及繼續教育學(xué)分(fēn)格格者。（六）護理(lǐ)部或科(kē)護士長(cháng)要定期檢查各科(kē)室排班表，有(yǒu)無非注冊護士獨立執業和書寫護理(lǐ)記錄。

二、護理(lǐ)質(zhì)量管理(lǐ)制度

（一）有(yǒu)健全的護理(lǐ)質(zhì)量管理(lǐ)組織體(tǐ)系。對全院護理(lǐ)質(zhì)量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。（二）制定護理(lǐ)質(zhì)量标準、考核辦(bàn)法和持續改進方案。（三）制定年度護理(lǐ)質(zhì)量管理(lǐ)目标和措施，有(yǒu)年、季、月質(zhì)量分(fēn)析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理(lǐ)質(zhì)量檢查結果列為(wèi)護士長(cháng)考核重點，并與科(kē)室績效挂鈎。（四）每年定期對全院護理(lǐ)人員進行質(zhì)量和安(ān)全教育。（五）檢查護理(lǐ)質(zhì)量标準落實情況，并有(yǒu)記錄：１、實施基礎護理(lǐ)質(zhì)量評價标準，基礎護理(lǐ)合格率≥90%。2、實施專科(kē)護理(lǐ)質(zhì)量标準，落實專科(kē)護理(lǐ)常規，對危重、大手術和疑難病人作(zuò)為(wèi)重點管理(lǐ)，專科(kē)護理(lǐ)到位。3、危重病人有(yǒu)護理(lǐ)計劃，措施具(jù)體(tǐ)，記錄完整規範，危重病人護理(lǐ)合格率≥90%。4、護理(lǐ)單元備急救車(chē)、急救器材、藥品、急救物(wù)品齊備完好率100%。5、按照衛生部《病曆書寫基本規範（試行）》和《四川省護理(lǐ)文(wén)件書寫規範（試行）》，每年有(yǒu)定期的護理(lǐ)文(wén)件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。6、堅持對護理(lǐ)人員進行三基（基礎理(lǐ)論、基本知識、基本技(jì )能(néng)）、三嚴（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹态度）培訓及考核，人人達标，有(yǒu)考核記錄。7、有(yǒu)重點護理(lǐ)環節的管理(lǐ)，應急預案及處理(lǐ)程序。8、完善專項護理(lǐ)的質(zhì)量管理(lǐ)制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）關鍵環節、重點部門、重要崗位有(yǒu)質(zhì)量标準與質(zhì)量保證措施，如急診科(kē)、重症監護病房、血液淨化室、手術室、供應室等。（七）建立與規範護理(lǐ)缺陷管理(lǐ)制度，包括差錯事故管理(lǐ)與報告制度、投訴管理(lǐ)制度等。（八）建立和完善護理(lǐ)會診、護理(lǐ)病曆讨論和護理(lǐ)查房制度。（九）建立質(zhì)量可(kě)追溯機制，有(yǒu)年、季、月質(zhì)量分(fēn)析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理(lǐ)質(zhì)量标準進行效果評價，并體(tǐ)現在持續改進的過程中(zhōng)。

三、查對制度

查對制度是保證病人安(ān)全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工(gōng)作(zuò)中(zhōng)必須嚴肅認真一絲不苟，嚴格執行三查七對，才能(néng)保證病人的安(ān)全和護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)的正常進行。（一）醫(yī)囑查對制度：1、轉抄和處理(lǐ)醫(yī)囑後應每應班查對并簽全名(míng)。2、對有(yǒu)疑問的醫(yī)囑必須問清楚後，方可(kě)執行。3、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執行者須複誦一遍，經雙方核實無誤後，方可(kě)執行，并保留用(yòng)過的空安(ān)瓿，經二人核對後再棄去。4、整理(lǐ)、轉抄長(cháng)期醫(yī)囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）後須經二人查對。5、醫(yī)囑必須每班查對，辦(bàn)公(gōng)室護士每日與當班護士查對并雙簽名(míng)，護士長(cháng)每周大查對一次，護士長(cháng)不在時，須指定護士進行查對并簽名(míng)。（二）服藥、注射、輸液查對制度：1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行三查七對一注意。三查：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。七對：對床号、姓名(míng)、藥名(míng)、濃度、劑量、用(yòng)法、時間。一注意：用(yòng)藥過程中(zhōng)，應嚴密觀察藥效及副作(zuò)用(yòng)，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有(yǒu)無變質(zhì)，針劑有(yǒu)無裂痕，檢查标簽、有(yǒu)效期和批号，如不符合要求或标簽不清者，則不得使用(yòng)。3、擺藥後必須經第二人核對後方可(kě)執行。4、對易緻過敏藥物(wù)，給藥前應詢問病我有(yǒu)無過敏史；使用(yòng)毒、麻、限、劇藥時，用(yòng)前須反複核對，用(yòng)後保留安(ān)瓿；用(yòng)多(duō)種藥物(wù)時，要注意有(yǒu)無配伍禁忌。5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清後方可(kě)執行。（三）輸血查對制度：1、醫(yī)護人員到輸血科(kē)取血時與發血的雙方必須共同做好三查八對。三查：查對交叉配血報告單及血袋标簽各項内容；查對血袋有(yǒu)無破損滲漏；查血液顔色、質(zhì)量是否正常。八對：對病人姓名(míng)、性别、病案号、門急診/病室、床号、血液有(yǒu)效期及配血試驗結果。2、輸血時由兩名(míng)醫(yī)護人員帶病曆共同到病人床旁，仔細進行三查八對，确定無誤後進行輸血，并兩人簽名(míng)。3、輸血完畢後，醫(yī)護人員将輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病曆中(zhōng)，并将血袋送回輸血科(kē)（血庫）至少保存一天，統一處理(lǐ)。（四）手術病人查對制度：1、核對病人：應根據手術通知單和病曆核對病人床号、姓名(míng)、性别、年齡、診斷、手術名(míng)稱及部位（左、右）、術前用(yòng)藥、藥物(wù)過敏試驗結果及配血報告。把好四關：（1）接病人之前，與病房護士查對。（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。（3）進入手術間之後，與麻醉醫(yī)生查對。（4）麻醉之前，與手術醫(yī)生查對。2、查對無菌包外3M指示帶、包内滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、适用(yòng)。3、手術物(wù)品查對：（1）體(tǐ)腔或深部組織手術使用(yòng)的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。（2）把好四關：手術開始前、關閉體(tǐ)腔前、體(tǐ)腔完全關閉後、皮膚完全縫合後，清點數目相符。（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀(dāo)醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物(wù)品唱點兩遍并準确記錄。4、手術取下的标本由洗手護士與手術者核對後，随同病理(lǐ)檢驗單送檢。（五）供應室查對制度：1、包裝(zhuāng)器械包時，查對物(wù)品是否齊全、配套，性能(néng)是否良好，清潔是否符合要求。2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。3、發放器械及各類無菌包時，查對名(míng)稱、數量及失效期。4、收器械及各類無菌包時，查對名(míng)稱與物(wù)品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理(lǐ)情況。（六）飲食查對制度：1、每日查對醫(yī)囑後，以飲食單為(wèi)依據，核對病人床前飲食卡，查對床号、姓名(míng)及飲食的種類。2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3、治療飲食、腸内營養查對品名(míng)、劑量、方法。4、就餐前在病人床前再查對一次。

四、分(fēn)級護理(lǐ)制度

應根據病情、醫(yī)囑執行護理(lǐ)級别，并在病人一覽表上作(zuò)相應标記（特級以紅三角、一級蘭三角标記、二、三級不作(zuò)标記）。（一）特級護理(lǐ)：适用(yòng)對象：病情危重随時需要進行搶救的病人；各種複雜、疑難、新(xīn)開展的大手術後需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷和五衰的病人等。護理(lǐ)要求： 1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體(tǐ)征變化。 2、急救器材、藥品齊備完好，随時準備搶救。 3、嚴格執行各項診療及危重病人護理(lǐ)常規，保證監護儀使用(yòng)中(zhōng)的有(yǒu)效性；實施護理(lǐ)操作(zuò)安(ān)全性；呼吸機管路消毒滅菌的可(kě)靠性。 4、制定護理(lǐ)計劃，認真細緻做好各項基礎護理(lǐ)和專科(kē)護理(lǐ)，嚴防并發症，确中(zhōng)病人安(ān)全。 5、準确記錄出入量，危重病人護理(lǐ)記錄單書寫及時、準确、客觀、完整。（二）一級護理(lǐ)：适用(yòng)對象：重症、大手術後需要嚴格卧床休息的病人及生活完全不能(néng)自理(lǐ)的病人；生活部分(fēn)自理(lǐ)，但病情随時可(kě)能(néng)發生變化的病人。護理(lǐ)要求： 1、随時觀察病情變化，根據病情定期測量體(tǐ)溫、脈搏、呼吸、血壓。 2、嚴格執行各項診療及護理(lǐ)常規，确保病人安(ān)全。 3、制定護理(lǐ)計劃，認真細緻做好晨、晚間護理(lǐ)、基礎護理(lǐ)，預防并發症，滿足病人身心需要。 4、按需準備急救器材、藥品及物(wù)品，應急措施到位。 5、根據病情做好護理(lǐ)記錄。（三）二級護理(lǐ)：适用(yòng)對象：急性症狀消失、病情趨于穩定、生活部分(fēn)自理(lǐ)的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多(duō)活動的病人。護理(lǐ)要求： 1、注意觀察病情變化，按常規為(wèi)病人測量生命體(tǐ)征。 2、按護理(lǐ)常規護理(lǐ)，采取相應的護理(lǐ)措施，指導病人提高自護能(néng)力和康複訓練。 3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心态變化，滿足其身心需要。 4、根據病情做好一般護理(lǐ)記錄。（四）三級護理(lǐ)：适用(yòng)對象：各疾病康複期、生活能(néng)自理(lǐ)等的病人。護理(lǐ)要求：1、按時巡視，按常規為(wèi)病人測量生命體(tǐ)征。2、按護理(lǐ)常規護理(lǐ)，了解病人病情及心态變化，滿足其身心需要。3、督促、指導病人進行自我護理(lǐ)，做好健康教育和康複指導。4、做好一般護理(lǐ)記錄。

五、搶救工(gōng)作(zuò)制度

（一）各科(kē)室的搶救工(gōng)作(zuò)由有(yǒu)臨床工(gōng)作(zuò)經驗和技(jì )術水平的醫(yī)師和護士承擔，各科(kē)室的搶救工(gōng)作(zuò)由科(kē)主任、護士長(cháng)負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫(yī)務(wù)處、護理(lǐ)部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有(yǒu)關部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理(lǐ)）。搶救物(wù)品一般不外借，以保證應急使用(yòng)。（三）各級人員必須熟練掌握相關搶救技(jì )術和搶救用(yòng)藥，熟悉各種搶救儀器的性能(néng)及使用(yòng)方法。（四）參加搶救人員應全力以赴、分(fēn)工(gōng)明确、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準确執行醫(yī)囑，用(yòng)藥、處置正确無誤。（五）若遇病人病情發生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理(lǐ)人員應根據病情及時測量生命體(tǐ)征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工(gōng)呼吸、胸外心髒按壓、配血、止血等措施。（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩定後方可(kě)搬動，搶救過程中(zhōng)嚴密觀察病情變化，根據病情實施特别護理(lǐ)，及時評價護理(lǐ)計劃的完成情況。（七）對病情變化、搶救經過、用(yòng)藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫(yī)囑時必須複述核對無誤後方可(kě)執行，搶救結束後醫(yī)生應及時據實補寫醫(yī)囑。藥品空安(ān)瓿須經二人核對後方可(kě)棄去。（八）對病情變化、搶救經過、各種用(yòng)藥等記錄應準确、及時、完整，因搶救病人未能(néng)及時書寫記錄的，有(yǒu)關醫(yī)務(wù)人員應當在搶救結束後6小(xiǎo)時内據實補記，并加以注明。（九）搶救工(gōng)作(zuò)進行同時，要通知病人家屬并做好安(ān)撫工(gōng)作(zuò)。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有(yǒu)關部門。（十）搶救完畢，及時清理(lǐ)用(yòng)物(wù)，補充藥品、器材，進行終末消毒處理(lǐ)等。

六、護理(lǐ)安(ān)全管理(lǐ)制度

（一）建立健全安(ān)全管理(lǐ)制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。（二）将安(ān)全管理(lǐ)納入三級質(zhì)量管理(lǐ)中(zhōng)，加強關鍵環節、薄弱環節的管理(lǐ)，确保病人安(ān)全。（三）嚴格執行各項規章制度和操作(zuò)規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。（四）對危重、昏迷、癱瘓、精(jīng)神異常及小(xiǎo)兒等特殊病人應加強護理(lǐ)，預防墜床、跌傷發生。（五）制定護理(lǐ)人員職業安(ān)全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。（六）組織對護理(lǐ)人員進行安(ān)全知識和技(jì )能(néng)的培訓。（七）嚴格執行各項護理(lǐ)操作(zuò)規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發生。（八）嚴格執行藥品管理(lǐ)規定，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。（九）急救器材、藥品齊備完好，做到四定（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、三無（無過期、無變質(zhì)、無失效）、二及時（及時檢查、及時補充）、一專（專人管理(lǐ)）。（十）落實四防措施，定期檢查非醫(yī)療護理(lǐ)的不安(ān)全因素，采取防範措施。（十一）采用(yòng)多(duō)種形式對病人和家屬實施安(ān)全知識宣教。七、值班、交接班制度：（一）護理(lǐ)人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)準确、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動态，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新(xīn)入、危重、術後病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫(yī)生并配合處理(lǐ)，認真作(zuò)好護理(lǐ)記錄。（三）做好病室管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，遇有(yǒu)重大或特殊問題，及時向上級請示彙報。（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字迹工(gōng)整、清晰，内容簡明扼要，有(yǒu)連貫性，醫(yī)學(xué)術語運用(yòng)規範。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長(cháng)負責審簽。（五）交班的種類： 1、集體(tǐ)交接班：（1）早晨集體(tǐ)交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接内容描述清楚。（2）護士長(cháng)布置本周、本日重點工(gōng)作(zuò)并講述上周工(gōng)作(zuò)，時間一般不超過15分(fēn)鍾。 2、各班次交接班：白班、中(zhōng)班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。（六）交接班内容： 1、交清病人總數、出入院、轉科(kē)、分(fēn)娩、手術、病危、死亡人數及病室管理(lǐ)中(zhōng)應注意的問題。 2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理(lǐ)完成情況；有(yǒu)無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理(lǐ)記錄；急診、新(xīn)入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。 3、醫(yī)囑執行情況，各種檢查标本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工(gōng)作(zuò)，應向接班者交代清楚。 4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名(míng)。 5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安(ān)靜、安(ān)全、舒适。

七、交接班的要求

1、值班者必須在交班前完成本班各項工(gōng)作(zuò)，書寫交班報告及護理(lǐ)記錄，整理(lǐ)好各類用(yòng)物(wù)和病房環境，為(wèi)下一班做好必要的準備工(gōng)作(zuò)。遇有(yǒu)特殊情況，應詳細交待。 2、接班者提前15分(fēn)鍾到科(kē)室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理(lǐ)記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 3、接班者如發現病情、治療、物(wù)品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由交班者負責；接班後發現問題，則由接班者負責。 4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。

八、護理(lǐ)文(wén)件書寫與醫(yī)療文(wén)件管理(lǐ)制度

（一）護理(lǐ)文(wén)件書寫嚴格按照衛生部《病曆書寫基本規範（試行）》、《四川省護理(lǐ)文(wén)件書寫規範（試行）》等規定執行。（二）護理(lǐ)文(wén)件書寫必須由具(jù)備獨立執業資格的護理(lǐ)人員完成。（三）護理(lǐ)部、科(kē)室定期對護理(lǐ)文(wén)件書寫質(zhì)量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續改進。（四）體(tǐ)溫單、醫(yī)囑單、長(cháng)期醫(yī)囑執行單、一般護理(lǐ)記錄單、危重病人護理(lǐ)記錄單、手術護理(lǐ)記錄單歸入病曆保存。（五）病房護士長(cháng)負責醫(yī)療文(wén)件的管理(lǐ)，護士長(cháng)不在時，由辦(bàn)公(gōng)室護士負責管理(lǐ)。各班人員均須按照管理(lǐ)要求嚴格執行。（六）住院期間的運行病曆，要求定點存放，病曆用(yòng)後必須歸還原處。白天由辦(bàn)公(gōng)室護士管理(lǐ)，中(zhōng)班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丢失。（七）病曆中(zhōng)各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、塗改、僞造，保持完整、真實。（八）病人及家屬不能(néng)私自翻閱病曆及自行攜帶病曆出科(kē)室。外出會診或轉院時，由工(gōng)作(zuò)人員攜帶病曆。（九）病人出院或死亡後，病曆須按規定排列整齊，統一交病案科(kē)室保管，辦(bàn)公(gōng)室護士做好審簽和登記，護士長(cháng)審核後在病曆封面簽名(míng)。（十）病人及家屬要求複印病曆資料，須經醫(yī)務(wù)處批準，按規定程序辦(bàn)理(lǐ)。（十一）病人及家屬提出封存病曆時，醫(yī)護人員應嚴格執行緊急封存病曆制度，不可(kě)直接将病曆交予病人或家屬。

九、醫(yī)囑執行制度

（一）基本要求： 1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執行醫(yī)囑應遵循及時、準确、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。 2、醫(yī)囑必須經過執業醫(yī)師簽名(míng)後才有(yǒu)效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執行護士必須複誦一遍，雙方确認無誤後，方可(kě)執行，并保留安(ān)瓿以便再次确認。搶救結束後，醫(yī)師應在6小(xiǎo)時内據實補記醫(yī)囑。 3、對有(yǒu)疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤後方可(kě)執行。 4、凡需要下一班執行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長(cháng)期醫(yī)囑： 1、長(cháng)期醫(yī)囑由執行護士在長(cháng)期醫(yī)囑執行單上填寫執行時間并簽名(míng)。 2、長(cháng)期備用(yòng)醫(yī)囑（PRN）：每次執行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑内容，護士執行後在臨時醫(yī)囑單上記錄執行時間并簽名(míng)。（三）臨時醫(yī)囑： 1、有(yǒu)效時間在24小(xiǎo)時以内，護士應在限定時間内執行。對限定執行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間内執行。即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出後立即執行。護士執行臨時醫(yī)囑後，必須在執行時間标記欄内注明執行的準确時間并簽全名(míng)。 2、臨時備用(yòng)醫(yī)囑（SOS）：12小(xiǎo)時内有(yǒu)效，護士執行後，必須填寫執行時間并簽全名(míng)，若未執行則由當班護士，用(yòng)紅筆(bǐ)在此項醫(yī)囑欄内标注未用(yòng)，并簽名(míng)。 3、藥物(wù)敏試結果記錄：陽性以紅筆(bǐ)作(zuò)+标記；陰性以蘭筆(bǐ)作(zuò)—标記，并簽名(míng)。

十、護理(lǐ)查房制度

各級護理(lǐ)查房應充分(fēn)體(tǐ)現以病人為(wèi)中(zhōng)心的原則，按照護理(lǐ)程序的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理(lǐ)查房種類：護理(lǐ)查房包括管理(lǐ)查房、業務(wù)查房、教學(xué)查房。 1、管理(lǐ)查房重點查與護理(lǐ)相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理(lǐ)單元的質(zhì)量管理(lǐ)及節假日、夜班崗位職責的落實等。 2、業務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新(xīn)業務(wù)、新(xīn)技(jì )術等。 3、教學(xué)查房主要包括臨床護理(lǐ)教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。（二）護理(lǐ)查房的時間：護理(lǐ)部組織全院每季度1次、科(kē)護士長(cháng)組織片區(qū)每兩月1次，護士長(cháng)組織病房每月1次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。（三）護理(lǐ)查房的要求： 1、查房前要做好充分(fēn)準備，目的明确，查房病例具(jù)有(yǒu)代表性。 2、查房時應運用(yòng)護理(lǐ)程序方法，采取多(duō)種形式，保證查房質(zhì)量。 3、業務(wù)查房屬護理(lǐ)部、科(kē)室常規業務(wù)活動，以提高本科(kē)護理(lǐ)業務(wù)為(wèi)主。（四）管理(lǐ)查房的資料歸護理(lǐ)部，業務(wù)查房資料歸業務(wù)管理(lǐ)檔案中(zhōng)，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理(lǐ)檔案中(zhōng)。

十一、護理(lǐ)會診制度

（一）護理(lǐ)會診範圍：凡在護理(lǐ)業務(wù)、技(jì )術方面存在疑難問題，本科(kē)室難以解決時，可(kě)請求他(tā)科(kē)或多(duō)科(kē)進行護理(lǐ)會診，共同分(fēn)析、研究，提出解決措施。（二）護理(lǐ)會診要求：申請科(kē)室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診後認真組織實施會診意見。（三）護理(lǐ)會診種類： 1、科(kē)間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理(lǐ)會診理(lǐ)由等，經護士長(cháng)簽字後送邀請科(kē)室。應邀護士應這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小(xiǎo)時内完成，急會診時應在會診單上注明急會診字樣，被邀請人員随請随到。 2、疑難病例會診：經過科(kē)内、科(kē)間仍不能(néng)解決，需進行院内大會診時，由申請科(kē)室護士長(cháng)上報護理(lǐ)部，由護理(lǐ)部組織進行會診。 3、院外會診：由申請科(kē)室護士長(cháng)填寫會診單，送交護理(lǐ)部，護理(lǐ)部負責與有(yǒu)關醫(yī)院聯系，安(ān)排會診。必要時可(kě)攜帶病曆或陪同病人到院外會診，也可(kě)将病曆寄發有(yǒu)關醫(yī)院，進行書面會診。

十二、護理(lǐ)病例讨論制度

（一）護理(lǐ)病例讨論範圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護理(lǐ)病例讨論方法：護理(lǐ)部或科(kē)室定期或不定期舉行，形式采用(yòng)科(kē)内和幾個相關科(kē)室聯合舉行。（三）護理(lǐ)病例讨論要求： 1、讨論前明确目的，護士長(cháng)或分(fēn)管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。 2、讨論會由護理(lǐ)部或護士長(cháng)主持，分(fēn)管床位護士彙報病人存在的護理(lǐ)問題、護理(lǐ)措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分(fēn)發表意見進行讨論，讨論結束後由主持從進行總結。（四）護理(lǐ)病例讨論重點： 1、讨論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分(fēn)析、讨論，提出護理(lǐ)方案，及時解決問題，提高護理(lǐ)技(jì )術水平。 2、讨論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理(lǐ)實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理(lǐ)實踐能(néng)力。 3、病例讨論應做好記錄，讨論資料歸于業務(wù)技(jì )術管理(lǐ)檔案中(zhōng)，作(zuò)為(wèi)業務(wù)技(jì )術考核内容。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）嚴格執行《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦(bàn)法》、《醫(yī)院消毒技(jì )術規範》及《傳染病管理(lǐ)法》等法規，并達到以下要求： 1、凡進入人體(tǐ)組織、無菌器官的器具(jù)和物(wù)品必須達到滅菌水平。 2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具(jù)和物(wù)品必須達到消毒水平。 3、各種用(yòng)于注射、穿刺、采血等有(yǒu)創操作(zuò)的醫(yī)療器具(jù)必須一人一用(yòng)一滅菌。 4、一次性使用(yòng)的醫(yī)療器械和器具(jù)應符合國(guó)家有(yǒu)關規定。一次性使用(yòng)的醫(yī)療器械和器具(jù)不得重複使用(yòng)，用(yòng)後的一次性物(wù)品按《醫(yī)療廢物(wù)管理(lǐ)條例》處理(lǐ)。（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理(lǐ)，包括感染疾病科(kē)、口腔科(kē)、手術室、供應室、重症監護室、新(xīn)生兒病房、産(chǎn)房、内鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求： 1、按照《醫(yī)院感染管理(lǐ)辦(bàn)法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理(lǐ)有(yǒu)相應的措施。 2、各部門對消毒滅菌效果檢測有(yǒu)原始記錄。 3、護理(lǐ)人員能(néng)正确掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、标準預防、消毒隔離方法。（三）護理(lǐ)人員嚴格執行無菌操作(zuò)、消毒隔離制度、手衛生規範，并達到以下要求： 1、制定有(yǒu)無菌技(jì )術操作(zuò)規程，護理(lǐ)人員嚴格按照規程進行。 2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物(wù)流有(yǒu)明确的流程标識。 3、有(yǒu)手衛生規範并對護理(lǐ)人員進行培訓。凡接觸病人及操作(zuò)前後均要進行衛生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（四）按照規定可(kě)重複使用(yòng)的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求： 1、建立有(yǒu)可(kě)重複使用(yòng)的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作(zuò)常規與合格的标識目錄和可(kě)使用(yòng)範圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精(jīng)瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理(lǐ)。 2、有(yǒu)醫(yī)院感染管理(lǐ)部門對可(kě)重複使用(yòng)的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。 3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包内有(yǒu)化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物(wù)品專室、專櫃存放，每日檢查品名(míng)、有(yǒu)效期。無菌包一經打開不超過24小(xiǎo)時；鋪無菌盤不超地4小(xiǎo)時；無菌幹罐持物(wù)鉗不超過4小(xiǎo)時。 4、對監測不合格的醫(yī)療器械有(yǒu)處理(lǐ)程序和記錄。（五）協助醫(yī)院感染管理(lǐ)科(kē)進行各項監測，對監測中(zhōng)發現的問題及時分(fēn)析、整改，并有(yǒu)記錄。（六）護理(lǐ)人員要加強自身防護，在班時必須穿工(gōng)作(zuò)衣、褲，着裝(zhuāng)整齊；無菌操作(zuò)時戴口罩、帽子；遵循标準預防原則，當接觸血液、體(tǐ)液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。（七）病人安(ān)置的原則：感染與非感染病人應分(fēn)室安(ān)置，同類感染病人相對集中(zhōng)，特殊感染病人單獨安(ān)置。傳染病和可(kě)疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物(wù)品和排洩物(wù)，嚴格按行消毒後排放的原則進行處理(lǐ)。（八）病人床單位、布類、用(yòng)品、餐具(jù)、便器，做好一人一用(yòng)一消毒，病人出院、轉科(kē)或死亡後進行終末處理(lǐ)。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用(yòng)，标識明确，分(fēn)類清洗，懸挂晾幹，定期消毒。（十）醫(yī)療廢棄物(wù)分(fēn)類收集處理(lǐ)，感染性醫(yī)療廢棄物(wù)置黃色塑料袋内，損傷性廢棄物(wù)置硬性容器内，标識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理(lǐ)。特殊感染性廢棄物(wù)放入指定容器中(zhōng)密封，焚燒處理(lǐ)。生活垃圾置黑色塑料袋内。

十四、護理(lǐ)缺陷管理(lǐ)制度

（一）護理(lǐ)差錯事故管理(lǐ)和報告制度： 1、建立預防護理(lǐ)差錯、事故的防範措施，完善專項護理(lǐ)質(zhì)量管理(lǐ)制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。 2、各科(kē)室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、後果、當事人及處理(lǐ)均需詳細登記。護士長(cháng)經常檢查、定期組織讨論和總結。 3、嚴格執行護理(lǐ)差錯事故及不良事件報告制度，事件發生後，責任人應立即報告護士長(cháng)，發生嚴重護理(lǐ)差錯事故時由護士長(cháng)立即口頭報告科(kē)主任、科(kē)護士長(cháng)、護理(lǐ)部及院級，24小(xiǎo)時内上報書面材料。将差錯事故發生的原因分(fēn)析、整改措施、處理(lǐ)意見上交護理(lǐ)部，不得延誤或隐瞞。 4、發生差錯、事故後要積極采取措施，以減少和消除不良後果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工(gōng)作(zuò)。 5、發生嚴重差錯事故的有(yǒu)關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自塗改或銷毀，并保留病人的标本，以備鑒定。 6、差錯事故及不良事件發生後，根據性質(zhì)與情節，分(fēn)别組織全科(kē)、全院有(yǒu)關人員進行讨論，以提高認識，吸取教訓，改進工(gōng)作(zuò)，并确定事故性質(zhì)，提出處理(lǐ)意見。 7、護理(lǐ)部定期組織分(fēn)析差錯事故發生的原因，提出防範措施。（二）護理(lǐ)投訴管理(lǐ)制度： 1、護理(lǐ)投訴：凡醫(yī)療護理(lǐ)工(gōng)作(zuò)中(zhōng)，因服務(wù)态度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理(lǐ)部或有(yǒu)關部門轉回護理(lǐ)部的意見。 2、護理(lǐ)部設專人接待護理(lǐ)投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分(fēn)析、整改及效果。 3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新(xīn)的沖突。 4、護理(lǐ)部接到投訴後，及時調查、核實，并反饋有(yǒu)關部門的護士長(cháng)，所在科(kē)室應認真分(fēn)析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。 5、投訴一經核實後，護理(lǐ)部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理(lǐ)。 6、護理(lǐ)部每月在全院護士長(cháng)會上總結、分(fēn)析并制定相應措施，對全年無護理(lǐ)投訴的科(kē)室給予表揚及獎勵。附：緊急封存病曆的程序： 1、病人及家司提出封存病曆要求後，醫(yī)護人員應及時向科(kē)主任、護士長(cháng)彙報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行病曆封存。 2、若發生在節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理(lǐ)。 3、封存的病曆由醫(yī)務(wù)處保管，需要啓封時，必須有(yǒu)醫(yī)患雙方在場。 4、封存方法：将病曆裝(zhuāng)入文(wén)件袋内，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分(fēn)，由雙方簽字。

十五、護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)、新(xīn)技(jì )術準入制度

（一）護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術：凡在近期在國(guó)内外醫(yī)學(xué)領域具(jù)有(yǒu)發展趨勢、在院内尚未開展和未使用(yòng)的臨床護理(lǐ)新(xīn)手段。（二）護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術分(fēn)級：按該項目的科(kē)學(xué)性、先進性、實用(yòng)性、安(ān)全性将項目分(fēn)為(wèi)：國(guó)家、省、市、縣、院等級。（三）建立護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術準入小(xiǎo)組，根據國(guó)家法律法規和各項規章制度，制定管理(lǐ)制度。（四）申報流程：由護理(lǐ)人員填寫申報表，科(kē)護士長(cháng)及科(kē)主任簽意見後報護理(lǐ)部，護理(lǐ)部組織護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術準入小(xiǎo)組成員對該項目的先進性、可(kě)行性、科(kē)學(xué)性以及實施的安(ān)全性、有(yǒu)效性、效益性進行産(chǎn)學(xué)論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小(xiǎo)組批準。（五）批準後的新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術必須按計劃實施；實施前後要遵守操作(zuò)規程，告知病人取得同意，保證病人安(ān)全，并有(yǒu)記錄。（六）護理(lǐ)新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術準入小(xiǎo)組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結：驗收後的項目總結和論文(wén)交護理(lǐ)部存檔，建立新(xīn)的護理(lǐ)常規和操作(zuò)規程。（七）新(xīn)業務(wù)新(xīn)技(jì )術推廣應用(yòng)後不斷完善，積累資料，申報成果獎。