2020年蘭州市醫(yī)保扶貧政策25問

一、參保如何辦(bàn)？

1.為(wèi)什麽要參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險？

（1）城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險是個人和家庭防止因病返貧緻貧的重要措施，隻有(yǒu)參加基本醫(yī)療保險，住院醫(yī)療費用(yòng)才能(néng)按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策進行報銷，看病負擔才能(néng)大幅減輕。

（2）基本醫(yī)療保險是國(guó)家為(wèi)居民(mín)提供的社會保障之一，保險基金大部分(fēn)由國(guó)家财政補貼，個人繳費不足三分(fēn)之一，如2020年個人繳費250元，國(guó)家補助至少520元。隻有(yǒu)參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險，才能(néng)充分(fēn)享受國(guó)家的好政策。

2.城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險的參保範圍是哪些？

（1）農村和城鎮非從業居民(mín)（含中(zhōng)小(xiǎo)學(xué)生、學(xué)齡前兒童）；

（2）各類全日制普通大中(zhōng)專學(xué)生；

（3）辦(bàn)理(lǐ)了當地居住證的人員；

（4）國(guó)家和省市規定的其他(tā)人員。

3.城鄉居民(mín)如何參加基本醫(yī)療保險？

（1）城鄉居民(mín)首先在戶籍所在地（居住證辦(bàn)理(lǐ)地）鄉鎮人民(mín)政府或社區(qū)，持身份證（居住證）或戶口簿進行參保登記，再到稅務(wù)部門委托的代征銀行（農業銀行、農信社等）的網點進行繳費，也可(kě)以通過手機APP、微信公(gōng)衆号等方式進行繳費。

（2）異地參保的，按照“在哪參保、在哪繳費”的原則，到居住地登記繳費。

4.城鄉居民(mín)參保後什麽時間享受基本醫(yī)療保險待遇？

原則上應當在上一年度年底前繳納下一年度參保費用(yòng)。繳費後，次年1月1日至12月31日期間發生的醫(yī)療費用(yòng)可(kě)按規定進行報銷。

5.新(xīn)生兒如何參保？

當年出生的新(xīn)生兒，監護人應自出生之日起90天之内辦(bàn)理(lǐ)參保登記并繳納醫(yī)保費用(yòng)，按政策規定享受醫(yī)保報銷待遇。

6.建檔立卡貧困人口在參保繳費方面享受哪些資助政策？

（1）對城鄉特困供養人員（含孤兒）、農村一類低保對象、城市低保全額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分(fēn)，由國(guó)家全額資助、全部代繳。

（2）對建檔立卡貧困人口、農村二三四類低保對象、城市低保差額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分(fēn)，國(guó)家按照每人不低于50元的标準給予定額資助。

二、有(yǒu)病怎麽看？

7.是不是在任何醫(yī)院看病都可(kě)以報銷？

不是。隻有(yǒu)在各地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診才可(kě)以報銷。我省各級定點醫(yī)療機構可(kě)以通過各地醫(yī)保經辦(bàn)服務(wù)大廳，各地醫(yī)保局網站、微信公(gōng)衆号等進行查詢。

8.城鄉居民(mín)參保人員應該如何就診？

（1）城鄉居民(mín)參保人員根據病情應首選到所在地村衛生室、鄉鎮衛生院、社區(qū)衛生服務(wù)中(zhōng)心、縣級醫(yī)院就診。

（2）因病情需轉診到上級醫(yī)院治療的，應按衛生健康部門分(fēn)級診療規定辦(bàn)理(lǐ)轉診手續。級别越高的醫(yī)院，報銷比例越低。

（3）沒有(yǒu)辦(bàn)理(lǐ)轉診手續，直接到上級醫(yī)院或省外就醫(yī)的，将會降低報銷比例。

9.如何按政策異地就醫(yī)？

（1）城鄉居民(mín)因異地長(cháng)期生活居住、務(wù)工(gōng)就業創業、上學(xué)、異地轉診等原因，需要到本市州以外或外省住院治療的，應在參保地縣區(qū)醫(yī)保局辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)備案手續，備案後可(kě)持社保卡到異地就醫(yī)，出院時憑社保卡直接結算，隻需繳納個人自付部分(fēn)。

（2）未備案而自行到外地就醫(yī)的，不享受異地就醫(yī)直接結算政策，需持住院手續及票據到參保地縣區(qū)醫(yī)保局，按當地規定辦(bàn)理(lǐ)報銷手續。

10.能(néng)否在異地藥店(diàn)和醫(yī)院門診刷卡直接結算？

目前，由于我省各地區(qū)醫(yī)保門診結算信息系統還未實現全省和全國(guó)的互聯互通，在異地的藥店(diàn)購(gòu)藥和醫(yī)院門診還不能(néng)實現刷卡直接結算。

三、費用(yòng)報多(duō)少？

11.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策？

（1）建檔立卡貧困人口住院發生的政策範圍内醫(yī)療費用(yòng)，基本醫(yī)保報銷比例比普通居民(mín)高5個百分(fēn)點。

（2）經基本醫(yī)保報銷後，個人自付超過2500元以上的部分(fēn)，大病保險按照65%-85%的比例再次給予報銷，與普通居民(mín)相比，起付線(xiàn)低2500元，報銷比例高5個百分(fēn)點。

（3）對于城鄉特困供養人員（含孤兒）、城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口經基本醫(yī)保、大病保險報銷後剩餘的個人自付部分(fēn)，按照不低于70%的比例給予醫(yī)療救助。

12.貧困人口可(kě)以享受重特大疾病醫(yī)療救助的53種病種是哪些？

13.什麽是政策範圍内醫(yī)療費用(yòng)？

《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設施目錄》三個目錄中(zhōng)，以下三類費用(yòng)為(wèi)政策範圍内醫(yī)療費用(yòng)，基本醫(yī)保按政策标準給予報銷。其它醫(yī)療費用(yòng)不予報銷。

（1）“甲類目錄”的費用(yòng)；

（2）“乙類目錄”費用(yòng)的90%；

（3）部分(fēn)藥品、醫(yī)用(yòng)材料、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設施（床位費）符合相關規定支付标準的費用(yòng)。

14.不能(néng)享受醫(yī)保報銷政策的情形有(yǒu)哪些？

（1）非定點醫(yī)療機構就醫(yī)以及非定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥；

（2）自殺、自殘的（精(jīng)神病除外）；

（3）鬥毆、酗酒、吸毒等行為(wèi)所緻傷病的；

（4）工(gōng)傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明确由他(tā)方負責的；

（5）出國(guó)出境就醫(yī)的；

（6）各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）症、性功能(néng)障礙等治療的；

（7）按有(yǒu)關規定不予補償的其他(tā)情形。

    四、報銷怎麽辦(bàn)？

15.如何享受“一站式”即時結報？

城鄉居民(mín)參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療發生醫(yī)療費用(yòng)，在參保地市域内定點醫(yī)療機構住院治療的，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結報，患者出院時隻繳納個人自付部分(fēn)。

16.納入城鄉居民(mín)基本醫(yī)保的46種門診慢特病有(yǒu)哪些？

Ⅰ類（7種）：慢性腎衰竭透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，白血病，再生障礙性貧血，系統性紅斑狼瘡，惡性腫瘤放化療；

Ⅱ類（10種）：苯丙酮尿症（18歲及以下兒童），腦癱，乳腺癌或前列腺癌内分(fēn)泌治療，強直性脊柱炎，重症肌無力，慢性腎功能(néng)不全（非透析階段），失代償期肝硬化，惡性腫瘤膀胱灌注化療，心髒病并發心功能(néng)不全，肝豆狀核變性;                                                                                                        

Ⅲ類（20種）：聚乙二醇幹擾素治療（僅限于丙型活動型肝炎），腦血管意外（腦出血、腦梗塞）後遺症期，慢性活動性肝炎，糖尿病伴并發症，耐藥性結核病，類風濕性關節炎（活動期），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，甲狀腺功能(néng)亢進症（甲亢），癫痫，克山(shān)病，精(jīng)神分(fēn)裂症，抑郁症，躁狂症，心境障礙，器質(zhì)性精(jīng)神障礙，精(jīng)神發育遲緩伴發精(jīng)神障礙，抗腫瘤藥物(wù)及相關檢查，慢性盆腔炎及附件炎，大骨節病，布魯氏菌病；

Ⅳ類（9）：原發性高血壓（有(yǒu)合并症者），腰間盤突出，包蟲病，普通肺結核，黑熱病，克汀病（成人為(wèi)二度以上甲狀腺腫大），氟骨病，砷中(zhōng)毒，瘧疾；

17. 如何辦(bàn)理(lǐ)門診慢病卡？

如果患有(yǒu)上述46種門診慢特病，患者應經當地縣級及以上醫(yī)院确診後，符合條件的，當地縣區(qū)醫(yī)保局應及時辦(bàn)理(lǐ)門診慢病卡；同時鄉村兩級醫(yī)生、駐村幹部應當對轄區(qū)内貧困人口進行摸排，對發現的慢特病患者，積極協助聯系當地醫(yī)保局，對符合政策的辦(bàn)理(lǐ)門診慢病卡。各地區(qū)醫(yī)保部門具(jù)體(tǐ)聯系方式請登錄甘肅省醫(yī)療保障局網站（網址http://ylbz.gansu.gov.cn/）查詢；

18.如何享受門診慢特病報銷政策？

已領取門診慢病卡的參保居民(mín)，可(kě)以享受如下報銷政策：不設起付線(xiàn)，在年度限額内按比例報銷，超過年度限額的部分(fēn)不予報銷。支付限額及報銷比例如下：

19.高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者如何享受門診報銷政策？

經二級（或縣級）及以上定點醫(yī)院确診的“兩病”參保患者，納入“兩病”門診用(yòng)藥專項報銷範圍，主要由鄉鎮衛生院、村衛生室負責用(yòng)藥保障。高血壓用(yòng)藥年度報銷限額為(wèi)400元，糖尿病用(yòng)藥年度報銷限額為(wèi)800元，合并高血壓和糖尿病用(yòng)藥年度報銷限額為(wèi)1200元。

20.什麽是國(guó)家談判藥品？

國(guó)家談判藥品是由國(guó)家集中(zhōng)組織談判确定的藥品，藥價大幅度降低，且納入醫(yī)保報銷範圍。目前共有(yǒu)118種談判藥品，包括：艾普拉唑、甘草(cǎo)酸單铵半胱氨酸氯化鈉、精(jīng)氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、達格列淨、恩格列淨、卡格列淨、麥格司他(tā)、司來帕格、重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(wù)、重組人尿激酶原、重組人凝血因子Ⅶa、羅沙司他(tā)、羟乙基澱粉130/0.4電(diàn)解質(zhì)、多(duō)種油脂肪乳(C6～24)、複方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重組人腦利鈉肽、波生坦、利奧西呱、馬昔騰坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙庫巴曲缬沙坦、奧曲肽、奈諾沙星、嗎啉硝唑氯化鈉、泊沙康唑、貝達喹啉、德(dé)拉馬尼、丙酚替諾福韋、艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他(tā)韋、艾考恩丙替、重組細胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿紮胞苷、西妥昔單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、信迪利單抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼、安(ān)羅替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿來替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、維莫非尼、蘆可(kě)替尼、伊沙佐米、培門冬酶、奧拉帕利、重組人血管内皮抑制素、西達本胺、氟維司群、硫培非格司亭、重組人幹擾素β-1b、托法替布、特立氟胺、依維莫司、阿達木(mù)單抗、英夫利西單抗、利多(duō)卡因、喹硫平、帕羅西汀、尤瑞克林、烏美溴铵維蘭特羅、茚達特羅格隆溴铵、奧馬珠單抗、他(tā)氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、地拉羅司、司維拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪黃通秘軟膠囊、冬淩草(cǎo)滴丸、痰熱清膠囊、金花(huā)清感顆粒、麻芩消咳顆粒、射麻口服液、參烏益腎片、芪黃顆粒、注射用(yòng)益氣複脈(凍幹)、八味芪龍顆粒、杜蛭丸、腦心安(ān)膠囊、芪丹通絡顆粒、芪芎通絡膠囊、西紅花(huā)總苷片、注射用(yòng)丹參多(duō)酚酸、血必淨注射液、銀杏内酯注射液、銀杏二萜内酯葡胺注射液、複方黃黛片、食道平散、參一膠囊、注射用(yòng)黃芪多(duō)糖。

21.參保患者如何享受國(guó)家談判藥品門診報銷政策？

（1）參保患者門診使用(yòng)談判藥品，實行“事前審核備案”，即在指定醫(yī)療機構由指定責任醫(yī)師審核并開具(jù)處方後，可(kě)在指定醫(yī)療機構或指定零售藥店(diàn)購(gòu)買談判藥品，然後持有(yǒu)關票據和手續到參保地縣區(qū)醫(yī)保局，按當地政策規定辦(bàn)理(lǐ)報銷手續。

（2）當地定點醫(yī)藥機構談判藥品種類不全的，可(kě)在全省任何一家談判藥品定點醫(yī)藥機構按規定購(gòu)買談判藥品。

（3）全省談判藥品定點醫(yī)藥機構名(míng)單可(kě)在甘肅省醫(yī)療保障局網站“醫(yī)保扶貧政策問答(dá)”欄目查詢。

22.醫(yī)保電(diàn)子憑證是什麽？

甘肅省醫(yī)保電(diàn)子憑證是全省參保居民(mín)進行醫(yī)保結算的電(diàn)子身份憑證。激活後，參保人員可(kě)以通過掃碼或“刷臉”進行看病就醫(yī)和購(gòu)藥，無需再攜帶其他(tā)實體(tǐ)卡。

23.如何激活醫(yī)保電(diàn)子憑證？

方式一：登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信公(gōng)衆号“醫(yī)保服務(wù)”欄目，按照制定操作(zuò)進行激活；

方式二：下載安(ān)裝(zhuāng)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平台”手機APP，通過實名(míng)注冊認證激活。

24.哪些行為(wèi)屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為(wèi)？

（1）定點醫(yī)療機構及其工(gōng)作(zuò)人員的欺詐騙保行為(wèi)：

①虛構醫(yī)藥服務(wù)，僞造醫(yī)療文(wén)書和票據，騙取醫(yī)療保障基金的；

②為(wèi)參保人員提供虛假發票的；

③将應由個人負擔的醫(yī)療費用(yòng)記入醫(yī)療保障基金支付範圍的；

④為(wèi)不屬于醫(yī)療保障範圍的人員辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)療保障待遇的；

⑤為(wèi)非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務(wù)的；

⑥挂床住院的；

⑦串換藥品、耗材、物(wù)品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

⑧定點醫(yī)療機構及其工(gōng)作(zuò)人員的其他(tā)欺詐騙保行為(wèi)。

（2）定點零售藥店(diàn)及其工(gōng)作(zuò)人員的欺詐騙保行為(wèi)：

①盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為(wèi)參保人員套取現金或購(gòu)買營養保健品、化妝品、生活用(yòng)品等非醫(yī)療物(wù)品的；

②為(wèi)參保人員串換藥品、耗材、物(wù)品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

③為(wèi)非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務(wù)的；

④為(wèi)參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

⑤定點零售藥店(diàn)及其工(gōng)作(zuò)人員其他(tā)欺詐騙保行為(wèi)。

（3）參保人員的欺詐騙保行為(wèi)：

①僞造假醫(yī)療服務(wù)票據，騙取醫(yī)療保障基金的；

②将本人的醫(yī)療保障憑證轉借他(tā)人就醫(yī)或持他(tā)人醫(yī)療保障憑證冒名(míng)就醫(yī)的；

③非法使用(yòng)醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

④涉及參保人員的其他(tā)欺詐騙保行為(wèi)。

（4）涉及醫(yī)療保障經辦(bàn)機構工(gōng)作(zuò)人員的欺詐騙保行為(wèi)：

①為(wèi)不屬于醫(yī)療保障範圍的人員辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)療保障待遇手續的；

②違反規定支付醫(yī)療保障費用(yòng)的；

③涉及經辦(bàn)機構工(gōng)作(zuò)人員的其他(tā)欺詐騙保行為(wèi)。

25.發現欺詐騙保行為(wèi)後應該怎麽辦(bàn)？

（1）發現欺詐騙保行為(wèi)，可(kě)通過舉報電(diàn)話、網站、微信等渠道，向各級醫(yī)療保障部門舉報；

（2）經查證屬實的舉報，可(kě)予獎勵，獎勵金額依據舉報所屬類别和涉案金額等因素确定。